De 15 folículos a 2 embriones: por qué se pierden números en la FIV

Ya contamos en el blog qué le pasa a tu embrión durante los cinco días de laboratorio. Aquella historia empieza el día de la punción. Esta empieza antes, y es la que provoca más malentendidos de toda la FIV: por qué el número de folículos que ves en la pantalla nunca es el número de embriones que terminas teniendo.

A esta caída escalonada la llamamos embudo embrionario. No es una falla del tratamiento ni de tu cuerpo: es cómo funciona la reproducción humana, dentro y fuera del laboratorio. La diferencia es que en un ciclo natural nunca ves las pérdidas, y en una FIV te las reportan una por una, por teléfono.

El embudo, de un vistazo

Estas son cifras orientativas de un ciclo con buena respuesta en una mujer de alrededor de 35 años. Tu caso puede quedar por arriba o por abajo, pero la forma del embudo se repite en todos:

Dicho de otra forma: llegar a dos embriones transferibles partiendo de quince folículos es un ciclo que salió bien. Vamos filtro por filtro para que sepas qué ocurre en cada uno y qué es lo que se puede —y lo que no se puede— mejorar.

Filtro 1: un folículo no es un óvulo

El folículo es la burbuja de líquido que vemos en el ultrasonido. Dentro debería haber un óvulo, pero el ultrasonido no ve el óvulo: ve la burbuja. Y no todas las burbujas entregan.

• Folículos pequeños: los que no alcanzaron el tamaño adecuado el día del disparo suelen contener óvulos inmaduros o directamente no dan nada. Por eso se mide cada folículo, no solo se cuentan.
• Folículos vacíos: algunos simplemente no contienen ovocito, o el ovocito no se desprende de la pared al aspirarlo.
• Folículos de difícil acceso: un ovario alto, adherido o escondido detrás del útero puede complicar la aspiración de algunos folículos.

En la práctica se recupera un óvulo en alrededor del 70 a 85% de los folículos maduros aspirados. Ese es el primer escalón, y suele ser el que más sorprende a la paciente, porque el número de folículos es el único que ella vio con sus propios ojos.

Filtro 2: un óvulo no es un óvulo maduro

Cuando los óvulos llegan al laboratorio, la embrióloga los clasifica según su grado de madurez. Solo los que están en metafase II (MII) han terminado de preparar sus cromosomas y pueden fecundarse. Los inmaduros no sirven para este ciclo.

Lo esperable es que alrededor del 75 a 85% de los óvulos recuperados estén maduros. Cuando la proporción es mucho menor de forma repetida, es un dato clínico útil: puede indicar que el momento del disparo no fue el óptimo, que la dosis o el protocolo no eran los adecuados para tu perfil, o —en casos poco frecuentes— que existe una alteración en la maduración del ovocito.

Filtro 3: no todos los óvulos maduros fecundan

Con ICSI —la técnica en la que se inyecta un espermatozoide dentro de cada óvulo maduro— la tasa de fecundación esperada es de alrededor del 70 a 80%. Es decir, incluso colocando el espermatozoide dentro, uno de cada cuatro o cinco óvulos no continúa.

La razón es que la fecundación no termina con la entrada del espermatozoide: el óvulo tiene que activarse, reorganizar su material genético y formar los dos pronúcleos. Ese trabajo lo hace la maquinaria interna del ovocito, y no siempre está en condiciones de hacerlo.

Aquí también pesa la mitad masculina. Una espermatobioscopía "normal" no descarta una fragmentación alta del ADN espermático, que se asocia a embriones que se detienen en los días siguientes. Si te interesa el tema, lo desarrollamos en nuestro artículo sobre factor masculino.

Filtro 4: el salto al día 5, donde más se cae

Este es el escalón más grande del embudo. De los embriones que fecundaron correctamente, solo entre el 40 y el 55% llega a blastocisto en el día 5 o 6.

Hay una explicación biológica muy concreta. Durante los primeros dos o tres días, el embrión funciona con las instrucciones que le dejó el óvulo: no usa su propio genoma todavía. Alrededor del día 3 ocurre la activación del genoma embrionario, el momento en el que el embrión tiene que empezar a leer su propio ADN y dirigirse solo.

Ahí es donde los embriones con alteraciones importantes se detienen. Y aunque duele ver caer los números, ese filtro es información, no una pérdida: el cultivo hasta blastocisto está haciendo por selección natural lo que de otro modo se traduciría en transferencias negativas o abortos tempranos. Un embrión que se detiene en el día 3 en el laboratorio no habría llegado a nada dentro del útero.

Filtro 5: no todo blastocisto es cromosómicamente normal

Un blastocisto precioso, calificado 4AA, puede tener un número anormal de cromosomas. La calificación morfológica describe apariencia, no genética. Y esta es la parte del embudo en la que la edad manda por encima de cualquier otra variable.

La proporción aproximada de blastocistos euploides (cromosómicamente normales) según la edad de quien aportó el óvulo se comporta más o menos así:

• Menos de 35 años: alrededor de 55 a 65% de los blastocistos son euploides.
• 35 a 37 años: cerca del 50%.
• 38 a 40 años: aproximadamente 30 a 40%.
• 41 a 42 años: en torno al 20 a 25%.
• Más de 42 años: frecuentemente por debajo del 15%.

Por eso una mujer de 30 años y una de 42 pueden obtener el mismo número de óvulos y terminar con un panorama completamente distinto. No es que respondan diferente a los medicamentos: es que el contenido cromosómico de los óvulos cambia con el tiempo, y eso no se corrige con más dosis. Lo explicamos a fondo en reserva ovárica y AMH y en embarazo después de los 40.

Entonces, ¿cuántos óvulos necesito?

Es la pregunta que todas hacen y la que no tiene una respuesta única, porque depende de en qué punto del embudo entres. Aplicando los porcentajes anteriores, una estimación razonable del número de óvulos maduros necesarios para tener buenas probabilidades de al menos un embrión euploide es:

• Menos de 35 años: del orden de 8 a 10 óvulos maduros.
• 35 a 37 años: alrededor de 10 a 12.
• 38 a 40 años: aproximadamente 15 a 20.
• Más de 40 años: con frecuencia más de 20, y muchas veces repartidos en varios ciclos.

Son estimaciones estadísticas, no garantías, y funcionan en ambos sentidos: hay pacientes que consiguen su embarazo con el único óvulo que obtuvieron, y otras que reúnen veinte y no llegan a un blastocisto euploide. El promedio describe grupos; tu ciclo es un caso individual. Pero sirve para algo importante: decidir de antemano si un solo ciclo tiene sentido o si conviene planear dos desde el inicio.

Acumular en vez de repetir a ciegas

De esa idea nace una estrategia que en Biofert usamos con frecuencia cuando la reserva es baja o la edad es un factor: la acumulación de óvulos o de embriones. En lugar de hacer un ciclo, transferir lo poco que salió y volver a empezar de cero, se hacen dos o tres estimulaciones seguidas, se vitrifica lo obtenido y se estudia todo junto.

La ventaja no es solo estadística. Es que se reduce el número de transferencias con pocas probabilidades, se concentran los intentos en los embriones con mejor pronóstico y, en la práctica, se acorta el desgaste emocional de una espera de dos semanas tras otra. Si quieres ver cómo se compara transferir en fresco o en diferido, lo tratamos en transferencia de embrión fresco vs. congelado.

Qué sí se puede mejorar (y qué no)

Conviene ser claros, porque aquí es donde se venden muchas expectativas:

Sobre los suplementos, seamos honestos: la coenzima Q10, el inositol o la DHEA tienen algún respaldo en poblaciones concretas, pero su efecto es modesto y no cambia la genética del óvulo. Ayudan al terreno; no reescriben los cromosomas. Lo que sí tiene impacto medible en el día a día lo repasamos en nutrición y fertilidad.

Cuándo el embudo sí es una señal de alarma

Perder números es normal. Perderlos todos en un mismo escalón, no. Estos patrones sí merecen una revisión del plan antes de repetir el ciclo:

• Muchos folículos y muy pocos óvulos recuperados: revisar el momento y el tipo de disparo, y la técnica de aspiración.
• Mayoría de óvulos inmaduros: revisar protocolo, dosis y timing del disparo.
• Fecundación de cero o casi cero con ICSI: hace pensar en un problema de activación del ovocito o en factor masculino severo. Existen abordajes específicos.
• Ningún blastocisto de forma repetida: con un número decente de embriones fecundados, obliga a revisar calidad ovocitaria, fragmentación del ADN espermático y condiciones de cultivo.
• Buenos blastocistos que nunca implantan: ya no es un problema del embudo, sino del endometrio. Ese camino lo recorremos en fallo de implantación.

Por eso pedimos siempre el reporte completo del laboratorio cuando alguien llega de una segunda opinión. Saber en qué escalón se cayó el ciclo anterior vale más que cualquier estudio nuevo, porque indica exactamente dónde intervenir.

"El número que importa no es cuántos folículos tuviste, ni cuántos óvulos se obtuvieron. Es cuántos embriones con capacidad real de convertirse en tu bebé tienes guardados."

Cómo leer tus números sin sufrir de más

Si estás en medio de un ciclo, tres ideas que ayudan a bajarle a la angustia de cada llamada del laboratorio:

• Pide el pronóstico antes de empezar, no después. Con tu edad, tu AMH y tu conteo de folículos antrales se puede estimar dónde vas a caer en cada escalón. Saberlo de antemano convierte una mala noticia en un resultado esperado.
• No compares tu ciclo con el de nadie. Ni con el de tu amiga, ni con el de un grupo de redes sociales. Detrás de cada número hay una edad, una reserva y un factor masculino distintos.
• Un ciclo con pocos embriones no es un ciclo perdido. Es información sobre cómo respondes, y esa información hace mejor al siguiente intento.

Una última cosa

Los números de la FIV tienen algo cruel: te obligan a ver, uno por uno, procesos que en un embarazo espontáneo ocurren en silencio. Cada mes, en cualquier pareja fértil, se pierden óvulos y se detienen embriones sin que nadie lo sepa. En una FIV te lo cuentan por teléfono y duele, porque le pusiste nombre, esperanza y dinero a cada uno.

Pero ese mismo hecho es lo que hace útil al tratamiento: ver el proceso permite intervenirlo. Y bastan uno o dos embriones buenos para llegar a donde quieres llegar.